Transmisión del COVID-19 a través de fluidos oculares
La muerte del oftalmólogo chino Li Wenliang en Wuhan generó muchas preocupaciones en la Comunidad Sanitaria, una de ellas era la posibilidad de que el Coronavirus β que causa COVID-19, SARS-CoV-2 (también llamado 2019-nCoV) pueda afectar los ojos, causando conjuntivitis e igualmente el potencial que tiene el virus para transmitirse a través de fluidos oculares. (1)
El Coronavirus es un virus de ARN monocatenario encapsulado que tiene una glucoproteína espiga (2), que interactúa con un dominio de unión al receptor. El receptor es la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) (3), que se expresa en las membranas de muchas células del cuerpo, incluidas las vías respiratorias, renales e intestinales y en las células cardíacas e inmunes. (4) El SARS-CoV-2 se ha detectado en sangre, esputo, orina, heces y secreciones respiratorias de pacientes infectados. (5) La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) se ha encontrado en el humor acuoso y en la retina, pero no en epitelios conjuntivales o corneales. (6) El Coronavirus, unido a su receptor en la superficie celular, se penetra en la célula por endocitosis, se replica y se libera para infectar más células. La infección puede conducir a una desregulación de las citocinas, que es responsable de la enfermedad respiratoria aguda potencialmente mortal.
Los virus que causan enfermedades respiratorias también pueden causar complicaciones oculares en individuos infectados y pueden generar infecciones respiratorias tras la exposición ocular. (7)
Se ha informado que algunos Coronavirus pueden causar Conjuntivitis en humanos. (8) Sin embargo, el dominio de unión al receptor no es el mismo para todos los Coronavirus, por lo que esto proporciona Evidencia insuficiente para demostrar que el SARS-CoV-2 sea transmisible a través de la conjuntiva. SARS-CoV-1 (anteriormente SARS-CoV) se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) y parece infectar líneas celulares similares in vitro. (3) Como los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) no se han demostrado en la conjuntiva o la córnea, la transmisión de la propagación de gotas puede ocurrir cuando las partículas virales en las lágrimas se drenan a través del conducto nasolagrimal hacia el tracto respiratorio. (9)
SARS-CoV-1
El virus del SARS-CoV-1 no se detectó mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) ni se aisló mediante cultivo viral a partir de raspados conjuntivales obtenidos de 20 pacientes con infección por SARS-CoV-1 durante el brote de Hong Kong en 2003. (10) Por otro lado, las muestras de lágrimas fueron positivas para ARN viral durante los primeros 9 días de su enfermedad en tres de 36 pacientes con infección por SARS-CoV-1 en Singapur. (11)
SARS-CoV-2
Un estudio realizado con muestras tomadas con hisopos conjuntivales de Pacientes con COVID-19 pero sin síntomas oculares arrojó un resultado positivo claro para el ARN viral y 2 resultados probablemente positivos. (12)
En 31 pacientes con infección por SARS-CoV-2, 9 de los cuales se vieron gravemente afectados, muestras de lágrimas y las secreciones conjuntivales dieron resultados positivos por RT-PCR en un solo Paciente, que tenía conjuntivitis. (13) También ha habido reporte de un médico que había atendido a Pacientes con COVID-19 y que desarrolló conjuntivitis «varios días antes del inicio de la neumonía”. (14) La Misión Conjunta OMS-China sobre COVID-19 estimó la incidencia de hiperemia conjuntival en 0.8%, según un estudio en 55.924 casos confirmados por laboratorio.
Otros Coronavirus
HCoV-NL63, el Coronavirus de New Haven, se identificó por primera vez en un bebé con bronquiolitis y conjuntivitis (15) y luego en 3 niños con conjuntivitis asociada con infecciones del tracto respiratorio HCoV-NL63. (16) Sin embargo, los informes clínicos sugieren una baja incidencia de Conjuntivitis con otros Coronavirus. Por ejemplo, se registró en 6 de 261 casos de infección (2%) con Coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV). (17)
Recomendaciones para Médicos-Oftalmólogos de Sociedades Internacionales y Literatura Científica:
«En Wuhan, los ORLs y Oftalmólogos se infectaron a tasas más altas que sus colegas en los mismos hospitales”, según Du Bin, director de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Universidad Médica de Pekín. (18)
La proximidad a la que pueden llegar a estar los Oftalmólogos y sus Pacientes en las exploraciones ha generado preocupación, ya que corren el riesgo de infección a través de la transmisión por gotas. Para los Pacientes asintomáticos sin factores de riesgo, la Academia Estadounidense de Oftalmólogos (AAO) y el Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) del Reino Unido recomiendan medidas genéricas para proteger a los Oftalmólogos de la infección, que incluyen prácticas escrupulosas de desinfección, protectores plásticos protectores para el aliento con lámpara de hendidura, reduciendo o eliminando las conversaciones con el Paciente durante el examen con lámpara de hendidura, limitando el tiempo que pasa con el Paciente en la lámpara de hendidura y considerar si ciertas exploraciones oftalmológicas serían críticas para el proceso de toma de decisiones.
Ambas Organizaciones han recomendado que se cancelen los tratamientos no urgentes. La American Academy of Ophthalmology recomienda encarecidamente que todos los oftalmólogos solo brinden atención urgente o de emergencia. Esto incluye tanto la atención en el consultorio como la atención quirúrgica. La Academia reconoce que la «urgencia» está determinada por el criterio del médico y siempre debe tener en cuenta las circunstancias médicas y sociales de cada Paciente y llega expresar en el documento que “cada uno de nosotros tiene la responsabilidad social de no funcionar como un vector de una enfermedad potencialmente mortal y para la cual no existe actualmente un tratamiento o vacuna ampliamente disponible”. (19)
Al respecto la American Academy of Ophthalmology ha elaborado un listado de procedimientos quirúrgicos urgentes y emergentes que los Médicos- Oftalmólogos más frecuentemente suele realizar junto con las indicaciones potenciales, una vez consensuadas con las principales sociedades científicas de las subespecialidades oftalmológicas. (ANEXO 1)
En literatura científica han aparecido una editorial (20) y 2 cartas al editor de Journal (14, 21) donde se hace hincapié en que los Oftalmólogos debieran prestar una especial atención a las medidas preventivas de la transmisión recomendadas que incluyen una estricta higiene de manos y utilizar protección de las mucosas expuestas, incluyendo el uso de gafas o máscaras faciales.
Recientemente ha sido publicado un artículo donde los autores sugieren un bajo riesgo de transmisión ocular. En él se recogieron 64 muestras de lágrimas de 17 pacientes con COVID-19 entre el día 3 y el día 20 a partir de los síntomas iniciales y ni el cultivo viral ni la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) detectaron el virus. (22)
Recomendaciones para Médicos-Oftalmólogos de Sociedades Nacionales:
Ante la Pandemia por COVID-19 las Sociedades Oftalmológicas Españolas (Sociedad Española de Oftalmología, Retina y Vítreo, Cirugía Ocular implanto-Refractiva, Glaucoma, Contactología, Estrabismo y Pediátrica, Cirugía Plástica Ocular y Órbita, Superficie Ocular y Córnea, Inflamación Ocular, Baja Visión y ErgoOftalmología) emitieron un comunicado conjunto sobre Recomendaciones a Médicos-Oftalmólogos sobre la Atención Asistencial en materia de Salud Visual durante el Estado de Alarma Nacional. (23)
A) RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDAD ASISTENCIAL ORDINARIA:
1. Toda la actividad NO URGENTE debe ser demorada. Siempre que sea posible, se favorecerá la consulta no presencial telemática (teléfono, etc.), y se reprogramarán mediante llamadas realizadas a los Pacientes cuando sea posible hacerlo de forma segura tras la primera fase de la crisis . Deben considerase cuidadosamente el balance entre riesgo/beneficio tanto sistémico como oftalmológico para el paciente en todos los casos. Tienen especial relevancia las consultas telefónicas en niños, ante la ansiedad que la situación actual puede generar en los padres, pudiendo evitarse de esta forma visitas innecesarias a urgencias.
2. Solamente se mantendrán:
a. Consultas urgentes y revisiones de las urgentes.
b. Primeras y segundas intervenciones quirúrgicas urgentes.
c. Consultas de inyecciones intravítreas urgentes o no demorables, revisando los perfiles de las agendas y con contacto telefónico para valorar individualmente cada caso (p.ej. ojos únicos, DMAE en régimen Treat & Extend en intervalos 4 semanas, pacientes en dosis de carga, etc.).
d. Pacientes con glaucoma: En los casos con tendencia a progresión constatada o con daño más grave, un incremento del tratamiento antiglaucomatoso durante este periodo podría ser éticamente razonable hasta que pueda realizarse un examen oftalmológico adecuado. La prescripción electrónica a distancia es una herramienta fundamental para cualquier cambio de tratamiento. La anamnesis telefónica nos permitiría detectar posibles intolerancias al tratamiento y realizar el cambio terapéutico más oportuno.
3. Colocar posters informativos en la sala de espera con las medidas higiénicas recomendadas por Salud Laboral o el Ministerio; y recordatorios de que si presentan síntomas respiratorios o fiebre no se queden en la sala de espera. Aprovechar los paneles televisivos para pasar esta información.
4. Extremar la limpieza en todas la consulta y salas de espera (incluyendo pomos y manecillas de las puertas, área administrativa, mostradores, teléfonos…).
5. Los Pacientes entrarán en la consulta preferentemente SOLOS. En circunstancias excepcionales serán acompañados máximo por una Persona.
6. Colocar mascarillas quirúrgicas a TODOS los Pacientes y dispensadores de geles de hidroalcohol en la sala de espera. En el caso de niños advertir a los padres para que traten de aguantar la mascarilla durante toda la exploración.
7. Lavado de manos de Paciente y familiar con geles hidroalcohólicos a la entrada y salida de la consulta.
8. Utilización de mascarilla (N-95, FFP2, FFP3), guantes y gafas protectoras durante la exploración.
9. Lavado de manos con agua y jabón o hidroalcohol antes y después de cada Paciente.
10. Limpiar con las soluciones antisépticas habitualmente utilizadas para desinfección, mentoneras y apoyafrentes de lámpara hendidura y restantes equipos de exploración, así como palancas de mando y pulsadores, antes y después de cada Paciente.
11. Recomendación de suspender TODA la actividad quirúrgica ordinaria. Únicamente se intervendrá patología urgente no prorrogable que se asocie con pérdida irreversible de la visión a corto plazo: cirugías de desprendimiento de retina, oncológicos, glaucomas descontrolados con presiones altas, ROP y emergencias (traumatismos, heridas perforantes, cuerpos extraños intraoculares)
12. Las interconsultas de pacientes hospitalizados se limitarán SOLO a las consultas urgentes. Se contactará telefónicamente con el servicio solicitante para determinar tal condición. Para aquellos no urgentes, se les dará cita para mínimo 14 días después del alta. Y si es necesaria su atención, se realizará en la medida de lo posible en la habitación del paciente con lámpara de hendidura portátil, tonómetros portátiles tipo Perkins, i- Care o Tonopen®, y oftalmoscopio binocular indirecto. Por la proximidad excesiva que se requiere con la tonometría de aplanación tipo Perkins, solo debería emplearse en circunstancias excepcionales que requieran inexorablemente el control de PIO y no se disponga de los otros tipos de tonómetros de contacto portátiles. Por idéntico motivo no se utilizarán oftalmoscopios directos para visualizar el fondo de ojo. Este material será limpiado por el personal tras cada uso.
13. Trasplantes: Los trasplantes merecen una especial consideración, con recomendación de practicar únicamente los de EXTREMA URGENCIA. Respecto a los donantes, sería imprescindible que siguieran las recomendaciones del documento de referencia BV-ES-20200122-5, de 13 de marzo, punto 2 sobre “donación de Tejidos”: “Con respecto a la donación de tejidos, en el momento actual, cualquier caso confirmado de COVID-19 debe descartarse. En el resto de los casos, y siempre que no se disponga de un resultado negativo en las 24 horas previas a la donación, se recomienda que los establecimientos de tejidos realicen el cribado del SARS-CoV-2. Para posibilitar la realización del cribado en el establecimiento de tejidos, se deben obtener y enviar al mismo las mismas muestras que se obtendrían para el cribado de donantes de órganos (si es posible, muestra del tracto aéreo superior). El resultado positivo o no concluyente descarta la donación de tejidos.“
B) RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDAD ASISTENCIAL URGENTE:
B.1) Pacientes No confirmados (por test SARS-CoV-2) asintomáticos y sintomático:
Considerar TODOS los casos como potencialmente contagiosos y aplicar todas las acciones propuestas y recomendaciones generales indicadas más arriba.
Además, se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Utilizar pantallas plásticas protectoras o de metacrilato en las lámparas de hendidura. Dada la persistencia del virus en plásticos, debería ser limpiada con algún desinfectante, como alcohol, por ambas caras tras cada uso.
2. Se limitarán las exploraciones al mínimo de lo posible.
3. Instrucción expresa de hablar lo mínimo posible (tanto paciente como oftalmólogo) durante el procedimiento, especialmente en la lámpara de hendidura. Guardar en lo posible la distancia de seguridad.
4. Instrucción expresa para el paciente de tocar lo mínimo posible el material de consulta (lámpara de hendidura, etc.). En el caso de niños advertir a los padres para que no lo hagan.
5. No utilizar oclusores ni estenopeicos para la toma de AV.
6. Tonometría: No se realizarán neumotonometrías. Se recomienda el uso de dispositivos que permitan el uso de terminales o protectores desechables (Tonopen, i-Care, Goldmann). Si no se dispone de terminales desechables utilizar los métodos de desinfección recomendados para cada dispositivo. No deben emplearse tonómetros de tipo Perkins dada la extremada cercanía a los pacientes que dicha técnica conlleva, salvo los casos indicados en punto 12 de las recomendaciones generales.
7. Evitar procedimientos diagnósticos que requieran contacto con la córnea. En los casos completamente imprescindibles se desinfectarán siguiendo las instrucciones de los Servicios de medicina preventiva.
8. Las gotas se instilarán con guantes. Se utilizarán preferentemente colirios monodosis. Los colirios multidosis se desecharán por cada paciente.
9. Se limitarán las cirugías con anestesia general a las estrictamente necesarias urgentes y preferentes: desprendimiento de retina, VPP en endoftalmitis, glaucoma urgente, perforaciones oculares, etc.
10. Evitar exploraciones de vías lagrimales salvo que sea estrictamente necesario.
B.2) Pacientes Confirmados (test SARS-CoV-2 positivo):
1. No deben ser atendidos por el oftalmólogo hasta que sean evaluados en el Servicio de Urgencias según protocolo de cada centro.
a. Centros periféricos: Estos pacientes deberán ser remitidos a hospitales públicos de referencia y atendidos en las áreas específicas destinadas a tal fin y con todas las protecciones EPI utilizadas por personal adiestrado en el uso de tales medidas.
b. Centros hospitalarios de referencia: Se habilitarán las consultas específicas para su atención3 en la que se utilizarán las medidas específicas con los equipos de protección individual completos (mascarillas FFP3, guantes, calzas, gorros, bata impermeable y gafas) según Servicio de Medicina Preventiva de cada centro.
2. Los colirios multidosis utilizados durante su atención serán desechados.
3. Se debe tener especial cuidado en caso de conjuntivitis, evitando contacto con la mucosa conjuntival y secreciones.
Referencias Bibliográficas:
(1) Spreading SARS-CoV-2 through ocular fluids; Robin E. Ferner, Philip I. Murray, Jeffrey K. Aronson; Oxford COVID-19 Evidence Service Team Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences University of Oxford
(2) Shibo Jiang, Lu Lu, Qi Liu, Wei Xu & Lanying Du (2012) Receptor-binding domains of spike proteins of emerging or re-emerging viruses as targets for development of antiviral vaccines, Emerging Microbes & Infections, 1:1, 1-8, DOI: 10.1038/emi.2012.1
(3) Hoffmann et al., SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor, Cell (2020), https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052
(4) Zou, X., Chen, K., Zou, J. et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front. Med. (2020). https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0
(5) Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786
(6) Choudhary R, Kapoor MS, Singh A, Bodakhe SH. Therapeutic targets of renin-angiotensin system in ocular disorders. J Curr Ophthalmol. 2016;29(1):7–16. Published 2016 Oct 20. doi:10.1016/j.joco.2016.09.009
(7) Belser JA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiol Mol Biol Rev. 2013;77(1):144–156. doi:10.1128/MMBR.00058-12
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(23) Recomendaciones para la atención a Pacientes oftalmológicos en relación con emergencia COVID-19. Sociedades Oftalmológicas Españolas. https://www.oftalmoseo.com/documentacion/ comunicado_conjunto_oftalmologia_covid19.pdf
